Reporte de caso clínico en Clinica La Misericordia Internacional

Introducción:

El trauma craneoencefálico (TEC) es definido como una lesión en cabeza que al menos tiene presente alguno de los siguientes signos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma, cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y /o injuria cerebral traumática entre las causas que produjeron la muerte.

Los traumas craneoencefálicos ocupan el tercer lugar como causa de muerte a nivel mundial y es uno de los principales retos asistenciales de los servicios de urgencia en todo el mundo. El traumatismo penetrante de cráneo (TPC) tiene un lugar especial en los traumas craneoencefálicos debido a su baja frecuencia y variedades formas de presentación y está definida como «cualquier daño físico o inapropiada funcionalidad del contenido craneal por un intercambio mecánico de energía» 3, su presentación, forma y gravedad está directamente relacionada con el tipo de arma causante, generalmente se considera su presentación en personas que están directamente en contacto con objetos capaces de causar este tipo de trauma y su frecuencia es mayor en la región supratentorial.

Las heridas por arma blanca en cráneo que constituyen un TPC se han definido como “aquellas causadas por un arma con una pequeña área de impacto y de baja velocidad” que incluso han sido apodadas como síndrome de Jael, debido al pasaje bíblico como fue asesinado Sissera por Jael (Jueces 4:17- 22; 5:6, 24-27).

Debido a la rara presentación de TPC por arma blanca presentamos caso clínico de paciente masculino cuya evolución y pronostico fue favorable.

Presentación del Caso

Paciente masculino de 22 años de edad quien ingresa remitido de hospital de Barranquilla Colombia posterior a traumatismo oculoencefalico con arma blanca secundario a discusión familiar de 17 horas de evolución, ingresando con arma blanca (cuchillo) dentro de cavidad orbitaria izquierda de apróx. 8 cms de profundidad con herida en parpado inferior 1/3 externo, edema bipalpebral moderado, equimosis conjuntivas moderada con cornea transparente, cámara anterior formada, aparente desplazamiento interno del globo ocular, sin afección de las demás estructuras del globo ocular y neurológicamente sin déficit, considerándose ante la profundidad y posible lesiones vasculares se realizaron estudios imagenológicos.

Clinica la Misericordia - ocular cuchillo

TAC de orbitas: se aprecia cuerpo extraño (arma cortopunzante) a nivel de 1/3 externo de cavidad orbitaria desplazando globo ocular, no se puede valorar integridad de este. Fractura de reborde orbitario, pared lateral y piso orbitario.

TAC de cráneo con reconstrucción 3D y angioTAC cerebral: elemento extraño cortopunzante que atraviesa orbita y llega a fosa anterior y media, aparentemente sin contacto con el seno cavernoso, en la parte posterior de la apófisis clinoide inferior izquierda.

Valorándose multidisciplinariamente en conjunto de neurocirugía, cirugía maxilofacial y oftalmología, considerándose caso como urgencia quirúrgica, dado el alto riesgo de infección con continuidad a tejidos blandos y cerebrales además de por ser arma cortante por lo que ocasionaba mayor daño. Se administró Tetanol, antibióticos, analgésico y se trasladó a quirófano para extracción del arma blanca, requiriéndose de craniectomía frontotemporal izquierda con observación directa de vasos de circulación anterior, se realizó retracción del cerebro pudiéndose confirmar la ausencia de compromiso vascular retirándose extracranealmente arma blanca de manera exitosa valorada posteriormente por cirugía maxilofacial y oftalmología evidenciando no compromiso de globo ocular, reflejo pupilar conservado, lesiones musculares la cual se proceden a cierre inmediatamente, cirugía exitosa sin compromiso visual ni neurológica, llevado en un segundo tiempo para reducción abierta de fractura de orbitas requiriendo de instrumentación igualmente exitosa egresando de la institución con glasgow 15/15, sin compromiso sistémico, ni del globo ocular.

Discusión:

Los TPC por arma blanca nos colocan frente al reto de un procedimiento quirúrgico que permita extraer sin ocasionar mayor lesión a o las estructuras que se encuentran en la trayectoria de la misma, la planeación de la cirugía con base a las imágenes radiológicas no prevé los riesgos y complicaciones del procedimiento quirúrgico, más aun cuando no existen protocolo u algoritmo alguno establecido que permitan el abordaje de este tipo de traumas.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo, la extracción del cuerpo extraño, la asepsia de la zona afectada, la evacuación de hematomas y la descompresión de la parte cerebral afectada.5, la lesión penetrante a través de la cavidad orbitaria hasta fosa anterior de cráneo requiere de experticia y de un cuerpo especialista que en conjunto con los recursos tecnológicos de punta permitan la extracción del mismo sin ocasionar un daño mayor ; El tratamiento clínico farmacológico se basa en la utilización de deshidratantes cerebrales, anticonvulsivantes, antibioticoterapia combinada y reactivación del toxoide tetánico.

Dr. Dieb Maloof Cusse, Dr. Alberto Dau, Dra. María Morales, Dr. Nadín Abdala, Dra. Allison Molina, Dra. Tatiana Bonet, Dr. José Prestan/ Servicio de Neurotraumatología de La Misericordia Clínica Internacional.